Виявляйте фальшиві аптечні чеки до виплати відшкодування

Шахрайство з аптечними квитанціями перебуває на рекордно високому рівні, оскільки воно процвітає завдяки великій кількості та довірі. Більшість заяв проходять процедуру затвердження, оскільки ручна перевірка кожної заявки є виснажливою та повільною.

Саме на це і розраховують шахраї.

Хоча один підроблений аптечний чек на ліки від алергії $47 виглядає нешкідливим, якщо помножити його на сотні підроблених аптечних чеків щомісяця, ваша організація зіткнеться з серйозними фінансовими втратами.

Відстежувати транзакції та запити на відшкодування вже є складним завданням, тому ви не можете сидіти осторонь і спостерігати, як все це відбувається.

Саме тому цей посібник надасть вам необхідне рішення для запобігання шахрайству з відшкодуванням.

---

Основні висновки

• Шахрайство з аптечними чеками стрімко зростає, оскільки шахраї використовують доступні ШІ-генератори для створення гіперреалістичних підробок, які експлуатують зростання цін на ліки та великі цикли відшкодування.

• Шахраї часто використовують тактику “мікрошахрайства”, подаючи безліч дрібних претензій, які не проходять ручний аудит, але з часом накопичуються і призводять до значних фінансових втрат.

• Ручна перевірка не працює в масштабі, оскільки людське око не може виявити редагування на рівні пікселів, аномалії метаданих або непослідовне форматування в точках продажу, що часто зустрічається в цифрових підробках.

• TruthScan забезпечує масштабований захист, використовуючи штучний інтелект для миттєвої перевірки ідентифікаторів аптек, перерахунку податкової математики та проведення криміналістичного аналізу для виявлення фальшивих квитанцій до оплати.

---

Чому зростає кількість випадків шахрайства з аптечними чеками

Аптечні чеки перетворилися на велику мішень для шахрайства, оскільки вони знаходяться на перетині зростання вартості ліків, швидших циклів реімбурсації та легшого підроблення документів.

Зловісність ситуації полягає в тому, що ліки для людей є особистим, тому менеджери намагаються уникати детальних розпитувань, щоб не здатися нечутливими. 

За останні кілька років ця проблема різко загострилася, причому кілька факторів сприяли її зростанню.

Ці фактори включають в себе:

Вищі витрати на ліки

Ліки коштують дорого, а витрати на рецептурні препарати продовжують зростати. Уряд США намагається боротися з цим за допомогою програми Medicare, відомої як Obamacare, але це все ще не зупинило зростання цін на ліки в країні.

Це досить кричуще, оскільки американський рецепт витрати на ліки досягли $805.9B у 2024 році (+10.2%), а кишенькові витрати на ліки також зросли до повідомили $98B у 2024 році.

Ще більш шокуючими є дані від GoodRx які повідомили, що з 2014 року вартість рецептурних ліків у США зросла на 37%, а середні витрати з власної кишені - на $16,26 за один рецепт.

Все це створило сильніший мотив “отримати відшкодування” за покупки, які не відбулися або були здійснені не за заявленою ціною. 

Швидке та дешеве отримання штучного інтелекту

До того, як ШІ-генератори зображень стали легкодоступними для людей, шахрайство з чеками вимагало навичок фотошопу та трудомісткого редагування.

Більше ні, тому що інструменти для створення зображень тепер створюють переконливі аптечні чеки менш ніж за хвилину, так що неозброєним оком все виглядає достовірно.

A 2024 Звіт Medius виявило, що 53% фінансистів стикалися спроби шахрайства, пов'язані з глибокими фейками в якому були сфабриковані документи.

Маючи в руках цей генератор зображень зі штучним інтелектом, шахраї можуть надсилати сотні фальшивих квитанцій. Деякі з них обов'язково проскочать, якщо ви не скористаєтеся детектором фальшивих квитанцій.

Аптечні чеки стало важче перевіряти

Закупівлі в аптеках часто пов'язані з деталями, які не знайомі звичайним фінансовим відділам. Такі деталі, як назви ліків, страхові поправки та відповідність імен пацієнтів, не будуть враховані в тих речах, які вони могли б розглянути.

Таким чином, це створює більше місця для “достатньо близьких” квитанцій, які можуть прослизнути в масштабі.

Невеликі суми

Заявка на суму $1,000 одразу ж викликає тривогу і запускає ручну перевірку, щоб її можна було ретельно оцінити. Однак, невеликим сумам не буде приділено такої ж уваги, що дозволить їм пролетіти повз увагу. 

Шахраї знають ваші пороги; саме тому вони тримають свої вимоги про відшкодування скромними, від $20 тут до $65 там. Не зітхайте з полегшенням.

З часом ці невеликі заяви накопичуватимуться, перевищуючи $1,000. Кожна заява потребує однакової уваги, тому ваша компанія буде захищена від шахрайських заяв.

Як створюються фальшиві аптечні чеки

Шахраї з аптечними чеками не є кримінальними авторитетами. Більшість з них використовують загальнодоступні інструменти, які не потребують жодних технічних навичок. Саме ця доступність і робить проблему настільки поширеною.

Ці фальшиві квитанції створюються будь-яким з цих способів:

1. Веб-сайти-генератори квитанцій: Існують десятки безкоштовних і доступних веб-сайтів, які дозволяють користувачам створювати кастомні квитанції з нуля. Насправді, деякі люди не проти підписатися на преміум-функції, щоб отримати більш якісні підроблені квитанції. Ці сайти відкрито рекламують себе як постачальники підроблених квитанцій, але шахрайські програми очевидні.
   
2. Інструменти для створення зображень зі штучним інтелектом: Для шахраїв, які вважають, що кастомізувати чек занадто складно, генеративний ШІ надала їм потужне оновлення. Такі інструменти, як ChatGPT, Середина подорожі, та інші створюють реалістичні зображення квитанцій з брендуванням аптеки та детальним переліком ліків. Як наслідок, без потужного детектора зображень зі штучним інтелектом перевірка перетворюється на клопіт, і ви сприйматимете підроблені чеки як справжні.
   
3. Програмне забезпечення для редагування фотографій: Для більшої правдоподібності шахраї беруть справжній аптечний чек і змінюють ключові деталі. Справжній чек шестимісячної давнини повторно подається з дещо зміненою датою та завищеними цінами або взагалі подається в інший відділ. На жаль, оригінальний чек має автентичне форматування, що ускладнює візуальне виявлення змін.
   
4. Обмін шаблонами: Соціальні мережі спростили шахрайство для шахраїв, надавши будь-кому готовий набір інструментів для шахрайства, який можна знайти в онлайн-спільнотах і групах, де люди публікують свої квитанції.

Поширені "червоні прапорці" в аптечних чеках

Шахрайські аптечні чеки є проблемою, але вони часто мають ледь помітні ознаки, які вказують на те, що вони підроблені.

Ці ознаки включають в себе:

• Незвичайні підсумкові суми: У реальних аптечних чеках не буває незвичних круглих цифр. Аптечні покупки майже завжди закінчуються непарними центами після вирахування податків, наприклад, $47.83 або $62.17. Чек на суму $50.00 або $75.00 повинен бути дуже уважним.
  
• Перехресна перевірка ідентифікаторів аптек: Кожен легальний аптечний чек містить конкретний номер та адресу аптеки, що дозволяє ідентифікувати аптеку, яка видала чек. Натомість у підроблених квитанціях часто вказуються загальні адреси та номери аптек, які не відповідають реальним адресам. Вам потрібно зробити перехресні посилання на ці дані.
  
• Невідповідність шрифтів та інтервалів: В аптечних точках обслуговування (POS) використовуються стандартизовані шрифти і точний інтервал між символами. Підроблений чек не буде ідеально відображати ці деталі. Людині важко помітити ці невідповідності без використання детектора підроблених зображень.
  
• Зображення з низькою роздільною здатністю: Шахраї навмисно надсилають низькоякісні скани, які приховують сліди редагування, щоб уникнути ретельної перевірки. Проте, якщо ваша команда постійно отримує розмиті зображення від однієї і тієї ж людини, то це шаблон, на який слід звернути увагу.

Жоден червоний прапорець не гарантує шахрайства, але коли два або три з'являються разом на одній квитанції, ймовірність зростає.

Навчіть свою фінансову команду розпізнавати ці "червоні прапорці" та поєднайте цю обізнаність з автоматизованими інструментами виявлення фальшивих квитанцій, щоб значно зменшити ризики.

Операційні ризики для підприємств

Шахрайство з аптечними квитанціями не тільки коштує вам грошей за окремими позовами, але й рідко залишається незначним.

Ширший контекст шахрайства підтверджує це занепокоєння, коли Асоціація фінансових професіоналів (AFP) виявило, що 79% організацій повідомили про спроби або фактичні випадки платіжного шахрайства у 2024 році.

Таким чином, одне відредаговане зображення може перетворитися на повторювану поведінку і створити складні операційні проблеми, які поширюються на вашу організацію так, що це не одразу стає очевидним. 

1. Прямі фінансові втрати, коли змінені підсумки та статті, що не підлягають відшкодуванню, кодуються як такі, що підлягають відшкодуванню, виснажують ваші бюджети.
2. Шахрайські відшкодування створюють неточну фінансову звітність. Тепер, під час внутрішнього чи зовнішнього аудиту, ці розбіжності можуть призвести до штрафних санкцій з боку регуляторних органів. Чудовим прикладом є Medicare. CMS повідомила Неправомірні виплати за програмою Medicare Part D у розмірі 4,00% ($4.23B) у 2025 фінансовому році та 77,17% у 2025 фінансовому році за програмою Medicaid були пов'язані з недостатньою кількістю документації
3. Шахрайство, яке з'являється після оплати, запускає процес повернення коштів. Через це ваша команда витрачає години на вирішення проблеми, якій детектор фальшивих чеків міг би запобігти за лічені секунди.
4. За іронією долі, зростання шахрайства призводить до посилення контролю, що уповільнює розгляд законних заяв, оскільки процеси розгляду стають вузькими місцями через велику кількість підозрілих заявок, які потребують ручного розслідування.
5. Кожна схвалена фальшива квитанція забруднює ваші фінансові дані. Таким чином, ви починаєте приймати фінансові рішення на основі спотворених даних, що руйнує розподіл ресурсів, навіть не усвідомлюючи цього.

Обмеження ручного перегляду квитанцій

Хоча ручна перевірка чудово підходить для того, щоб люди могли приймати рішення, які стосуються здоров'я людей, вона виходить з ладу, коли ви розширюєте масштаби своєї діяльності.

Ваших рецензентів просять довести автентичність одного зображення, часто в умовах обмеженого часу.

Тим часом створення фальшивих квитанцій стало швидшим і переконливішим. Ці обмеження проявляються наступним чином:

1. Людям стає все важче надійно виявляти сучасні підробки. Деякі фінансові команди вже визнають цей факт, серед них 32% професіоналів у сфері фінансів, за даними Medius, визнавши, що вони не зможуть розпізнати фальшиву квитанцію, створену штучним інтелектом, навіть якщо перевірять її.
2. Перегляд квитанції за квитанцією призводить до когнітивної втоми. Дослідження в галузі психології праці постійно показують, що точність значно падає після першої години повторюваних візуальних завдань. Ваш референт може помітити підозрілий аптечний чек о 9:15 ранку, але пропустити ідентичний червоний прапорець о 15:45.
3. Ваша команда з управління кредиторською заборгованістю здебільшого розуміє політику витрат. Вони не можуть обґрунтовано визначити, що конкретний препарат, зазначений у чеку, не відповідає переліку ліків аптечної мережі.
4. Різні експерти застосовують різні критерії оцінки. Один експерт може поставити під сумнів фармацевтичну заяву $90, в той час як інший без вагань пропустить її. Така непослідовність створює сліпі зони, які можна використовувати.
5. Зі зростанням вашої організації зростає і обсяг витрат. Це залишає ширші прогалини, через які шахрайство з аптечними чеками залишається непоміченим. Наймати додаткових ревізорів на кожне збільшення штату фінансово недоцільно.

Як працює розпізнавання квитанцій за допомогою штучного інтелекту

Після того, як ви додасте АІ-детектор квитанцій до робочого процесу вашої організації, він надійно аналізуватиме підроблені квитанції, що завантажуються до нього:

1. Завантаження зображення: Процес починається в ту мить, коли працівник завантажує аптечний чек. Система приймає різні формати, від фотографій, відсканованих PDF-файлів і навіть пересланих електронних вкладень.
   
2. Оптичне розпізнавання символів (OCR): Після попередньої обробки система застосовує передову технологію розпізнавання тексту для вилучення кожного фрагмента тексту з чеку.
   
3. Аналіз метаданих: Кожне цифрове зображення містить приховані метадані, які розповідають історію, що виходить за межі того, що відображається на екрані. ШІ-детектор зображень ретельно вивчає ці вбудовані дані, такі як відбитки програмного забезпечення в метаданих файлу та дані геолокації.
   
4. Перевірка формату: Система штучного інтелекту підтримує постійно оновлювану базу даних автентичних шаблонів чеків від найбільших аптечних мереж. На цьому етапі система порівнює надісланий чек з відомими стандартами форматування.
   
5. Математична верифікація: На цьому етапі виявляються помилки, які шахраї часто не помічають. Система самостійно перераховує всі математичні співвідношення в чеку, включаючи податки, страхові виплати та загальну суму.
   
6. Судово-медична експертиза: Система аналізує кожен окремий піксель, присутній на зображенні чека. Система використовує спеціалізовані моделі, навчені розрізняти автентичні чеки від згенерованих ШІ, використовуючи статистичний розподіл значень пікселів та інші артефакти генерації ШІ-зображень.
   
7. Оцінка ризиків та генерація оповіщень: Після завершення всіх етапів аналізу система присвоює кожній квитанції комплексну оцінку ризику та надсилає сповіщення про шахрайство з витратами відповідній команді.

Переваги автоматизованого захисту від шахрайства

Перехід від ручної перевірки до автоматизованого виявлення фальшивих квитанцій забезпечує відчутні покращення в усіх ваших операціях. Цінність тут проявляється найяскравіше:

Прискорена перевірка заяв

Швидкість має значення для всіх, хто бере участь у процесі відшкодування. Детектор підроблених квитанцій на основі штучного інтелекту аналізує ту саму квитанцію за лічені секунди до того, як людина-рецензент закінчить читати перший рядок квитанції.

Отже, автоматизовані системи сприймають збільшення обсягів без уповільнення, підтримуючи постійну швидкість обробки, незалежно від того, чи отримує ваша система п'ятдесят квитанцій або п'ять тисяч в один день.

Зменшення фінансових витоків

Кожен шахрайський аптечний чек, який проходить затвердження, означає пряма втрата доходу. Ручна перевірка, природно, надає пріоритет заявкам на великі суми, пропускаючи невеликі суми.

Тим часом, автоматизовані системи надають кожній заяві однакову аналітичну строгість.

Така однакова перевірка усуває "сліпу зону", якою шахраї навмисно користуються, захищаючи ваш прибуток, щоб збитки не зростали з часом.

Посилення комплаєнсу

Організації, що пропонують HSA, FSA, або програми пільгових аптечних послуг стикаються з перевіркою податкової служби щодо кваліфікованої перевірки витрат.

Завдяки автоматизованому виявленню підроблених квитанцій ви зможете зміцнити свою комплаєнс-позицію так, щоб задовольнити аудиторів і регуляторні органи.

Детектор гарантує, що кожна квитанція, оброблена в системі, має детальний запис з відміткою часу про кожен проведений аналіз, кожен піднятий прапорець і кожне прийняте рішення.

Впровадження детекції в робочі процеси відшкодування

Інтеграція детектора фальшивих квитанцій у ваш робочий процес відшкодування вимагає мінімальних зусиль і дає негайні результати.

Почнемо з цього:

1. Розміщення кожного рівня виявлення до оплати, а не після неї. Це має бути найважливішим принципом вашої стратегії запобігання шахрайству з відшкодуванням.
2. Зв'яжіть свій інструмент перевірки квитанцій зі штучним інтелектом безпосередньо з платформою управління витратами за допомогою API-інтеграції.
3. Налаштування багаторівневих правил маршрутизації, які відокремлюють чисті заявки від підозрілих.
4. Додавання жорстких зупинок для необговорюваних питань, таких як нерозбірливі зображення, відсутність необхідних даних, незвичні підсумки та підозрілий час роботи.
5. Сповіщення співробітників за допомогою сповіщень про шахрайство з витратами, які показують точну проблему одразу після того, як заявка буде позначена.
6. Створіть чіткі протоколи ескалації прапорців високого ризику для вашої команди комплаєнсу або внутрішнього аудиту.

Як TruthScan виявляє шахрайство з аптечними чеками на рівні підприємства

Ви можете почати виявляти підроблені аптечні чеки вже сьогодні і зупинити шахрайство, поки воно не вийшло з-під контролю, за допомогою TruthScan.

TruthScan - це передовий детектор зображень зі штучним інтелектом, створений для виявлення глибоких підробок і згенерованих штучним інтелектом аптечних чеків до того, як гроші покинуть ваш бізнес.

Платформа поєднує в собі судово-медичний аналіз на рівні пікселів і перевірку метаданих в єдиному механізмі виявлення, який обробляє тисячі подань одночасно без втрати точності, як при ручному перегляді.

У масштабах TruthScan може:

• Миттєво виявляйте згенеровані штучним інтелектом аптечні чеки, щоб виявити правки, які виглядають бездоганно для людського ока.
• Обробляйте претензії в необмеженому масштабі без шкоди для точності.
• Створюйте дієві сповіщення про шахрайство з витратами, щоб ваша команда перевіряючих приймала більш обґрунтовані рішення.
• Легко інтегруйтеся в існуючі робочі процеси за допомогою простої API-інтеграції.
• Покращуйте свою комплаєнс-документацію, створюючи контрольне середовище, яке можна перевірити, і яке потрібне вашій організації.
• Постійно вдосконалюйтеся з кожним обробленим чеком.

Поговоріть з TruthScan про безпечну перевірку відшкодування

TruthScan зробила цей процес досить простим для вас, якщо вам потрібно інтегрувати платформу в існуючий робочий процес.

Ти можеш зверніться до TruthScan вже сьогодні, щоб створити індивідуальний сервіс для вашого підприємства та убезпечити процес верифікації відшкодування.

Загалом, ви отримаєте великі знижки, якісні моделі виявлення та індивідуальні інтеграції, а спеціальний менеджер по роботі з клієнтами надасть вам цілодобову підтримку 24/7.