Wykrywanie fałszywych paragonów aptecznych przed wypłatą refundacji

Oszustwa związane z paragonami aptecznymi są na rekordowo wysokim poziomie, ponieważ opierają się na ilości i zaufaniu. Większość wniosków przechodzi przez zatwierdzenie, ponieważ ręczne sprawdzanie każdego zgłoszenia jest wyczerpujące i powolne.

Właśnie na to liczą oszuści.

Chociaż pojedynczy fałszywy paragon z apteki za lek na alergię $47 wygląda nieszkodliwie, gdy pomnoży się go przez setki fałszywych paragonów z aptek każdego miesiąca, organizacja staje w obliczu poważnego drenażu finansowego.

Śledzenie transakcji i roszczeń o zwrot pieniędzy jest już i tak wymagającym zadaniem, więc nie można siedzieć z boku i patrzeć, jak to wszystko się dzieje.

Dlatego też niniejszy przewodnik zawiera niezbędne rozwiązania w zakresie zapobiegania oszustwom związanym ze zwrotami kosztów.

---

Kluczowe wnioski

• Oszustwa związane z paragonami aptecznymi rosną w siłę, ponieważ oszuści wykorzystują dostępne generatory sztucznej inteligencji do tworzenia hiperrealistycznych podróbek, które wykorzystują rosnące koszty leków i cykle refundacji o dużej objętości.

• Oszuści często stosują taktykę “mikro-oszustw”, składając wiele drobnych roszczeń, które nie mieszczą się w progach ręcznego audytu, ale z czasem kumulują się w znaczne straty finansowe.

• Ręczna weryfikacja zawodzi na dużą skalę, ponieważ ludzkie oczy nie są w stanie wykryć zmian na poziomie pikseli, anomalii metadanych lub niespójnego formatowania w punkcie sprzedaży, które jest powszechne w cyfrowych fałszerstwach.

• TruthScan zapewnia skalowalną ochronę, wykorzystując sztuczną inteligencję do natychmiastowej weryfikacji identyfikatorów aptek, przeliczania matematyki podatkowej i przeprowadzania analizy kryminalistycznej w celu oznaczania fałszywych paragonów przed dokonaniem płatności.

---

Dlaczego rośnie liczba oszustw związanych z paragonami w aptekach

Paragony apteczne stały się większym celem oszustw, ponieważ znajdują się na przecięciu rosnących kosztów leków, szybszych cykli refundacji i łatwiejszego fałszowania dokumentów.

To złowieszcze zjawisko polega na tym, że ludzie uważają leki za sprawy osobiste, więc menedżerowie unikają zadawania szczegółowych pytań, aby nie wyjść na nieczułych. 

W ciągu ostatnich kilku lat problem ten znacznie przyspieszył, a do jego wzrostu przyczyniło się kilka czynników.

Czynniki te obejmują:

Wyższe koszty leków

Leki są drogie, a wydatki na recepty stale rosną. Rząd Stanów Zjednoczonych próbuje z tym walczyć za pomocą programu Medicare, popularnie znanego jako Obamacare, ale to wciąż nie powstrzymało rosnących kosztów leków w tym kraju.

Jest to dość rażące, ponieważ amerykańska recepta wydatki na leki osiągnąć $805,9 mld w 2024 r. (+10,2%), a wydatki na leki z własnej kieszeni również wzrosły do $805,9 mld w 2024 r. (+10,2%). zgłoszony $98B w 2024 roku.

Jeszcze bardziej szokujące są dane z GoodRx który poinformował, że koszty leków na receptę w USA wzrosły o 37% od 2014 r., przy średnim wydatku z własnej kieszeni w wysokości $16,26 na receptę.

Wszystko to stworzyło silniejszą motywację do “uzyskania zwrotu” za zakupy, które nie miały miejsca lub nie zostały dokonane po deklarowanej cenie. 

Szybki i tani paragon AI

Zanim generatory obrazów AI stały się łatwo dostępne dla ludzi, oszustwa związane z paragonami wymagały umiejętności obsługi Photoshopa i czasochłonnej edycji.

Już nie, ponieważ narzędzia do generowania obrazów teraz produkować przekonujące paragony apteczne w mniej niż minutę, tak aby wszystko wyglądało autentycznie gołym okiem.

A Raport Medius za rok 2024 wykazało, że 53% specjalistów ds. finansów napotkało próby oszustw związanych z deepfake które zawierały sfabrykowane dokumenty.

Mając w ręku ten generator obrazów AI, oszuści mogą przesyłać setki fałszywych paragonów. Kilka z nich z pewnością się prześlizgnie, chyba że użyjesz wykrywacza fałszywych paragonów.

Paragony apteczne są trudniejsze do zweryfikowania

Zakupy w aptekach często wiążą się ze szczegółami, które nie są znane ogólnym zespołom finansowym. Szczegóły takie jak nazwy leków, korekty ubezpieczeniowe i dopasowanie nazwisk pacjentów nie będą rejestrowane w rzeczach, które mogą wziąć pod uwagę.

W ten sposób powstaje więcej miejsca na “wystarczająco bliskie” paragony, które mogą być przesuwane na dużą skalę.

Małe kwoty

Roszczenie w wysokości $1,000 natychmiast podniesie flagi i uruchomi ręczną weryfikację, aby można je było dokładnie ocenić. Jednak ta sama uwaga nie zostanie poświęcona małym kwotom, co pozwoli im pozostać niezauważonymi. 

Oszuści znają twoje progi; dlatego ich roszczenia o zwrot kosztów są skromne, od $20 tutaj do $65 tam. Nie wzdychaj jeszcze z ulgą.

Te małe roszczenia będą się z czasem kumulować, przekraczając kwotę $1,000. Każde roszczenie wymaga jednakowej kontroli, aby uchronić firmę przed nieuczciwymi roszczeniami.

Jak powstają fałszywe paragony apteczne?

Oszuści wyłudzający paragony z aptek nie są przestępczymi mastermindami. Większość z nich korzysta z powszechnie dostępnych narzędzi, które nie wymagają żadnych umiejętności technicznych. To właśnie ta dostępność sprawia, że problem jest tak powszechny.

Fałszywe paragony są tworzone na jeden z poniższych sposobów:

1. Strony internetowe generatora paragonów: Istnieją dziesiątki darmowych i dostępnych stron internetowych, które pozwalają użytkownikom tworzyć niestandardowe paragony od podstaw. W rzeczywistości niektórzy ludzie nie mają nic przeciwko subskrypcji funkcji premium, aby uzyskać lepsze wyniki fałszywych paragonów. Witryny te otwarcie reklamują się jako zastępcze paragony, ale zastosowania oszustw są oczywiste.
   
2. Narzędzia do generowania obrazów AI: Dla oszustów, którzy uważają, że dostosowanie paragonu jest zbyt pracochłonne, generatywna sztuczna inteligencja zapewniła im potężną aktualizację. Narzędzia takie jak ChatGPT, Midjourney, i inne tworzą realistyczne obrazy paragonów wraz z brandingiem apteki i szczegółowymi listami leków. W rezultacie, bez silnego wykrywacza obrazów AI, weryfikacja staje się kłopotliwa, a fałszywe paragony będą traktowane jak prawdziwe.
   
3. Oprogramowanie do edycji zdjęć: Aby oszustwo było bardziej wiarygodne, oszuści zaczynają od prawdziwego paragonu z apteki i zmieniają kluczowe szczegóły. Prawdziwy paragon sprzed sześciu miesięcy zostaje ponownie przesłany z nieznacznie zmienioną datą i zawyżonymi cenami lub przesłany do zupełnie innego działu. Niestety, oryginalny paragon zapewnia autentyczne formatowanie, przez co zmiany są trudniejsze do wychwycenia.
   
4. Udostępnianie szablonów: Media społecznościowe ułatwiły oszustom oszustwa, dając każdemu gotowy zestaw narzędzi do oszustw, które można znaleźć w społecznościach i grupach internetowych, gdzie ludzie publikują swoje paragony.

Typowe sygnały ostrzegawcze na paragonach aptecznych

Fałszywe paragony apteczne stanowią problem, ale często zawierają subtelne znaki ostrzegawcze, które wskazują, że są fałszywe.

Objawy te obejmują:

• Nietypowe sumy: Nietypowe sumy zaokrąglone nie występują na prawdziwych paragonach aptecznych. Zakupy w aptece prawie zawsze kończą się nieparzystymi centami po obliczeniu podatku, np. $47.83 lub $62.17. Paragony o łącznej wartości dokładnie $50.00 lub $75.00 muszą być uważnie oceniane.
  
• Sprawdzanie identyfikatorów aptek: Każdy legalny paragon z apteki zawiera konkretny numer i adres sklepu w celu identyfikacji apteki, która wystawiła paragon. Tymczasem fałszywe paragony często zawierają ogólne adresy i numery sklepów, które nie odpowiadają rzeczywistym lokalizacjom. Konieczne jest sprawdzenie tych danych.
  
• Niespójne czcionki i odstępy: Systemy punktów aptecznych (POS) wykorzystują znormalizowane czcionki i precyzyjne odstępy między znakami. Sfabrykowany paragon nie będzie idealnie odwzorowywał tych szczegółów. Te niespójności są trudne do wychwycenia przez ludzi bez użycia wykrywacza fałszywych obrazów.
  
• Obrazy o niskiej rozdzielczości: Oszuści celowo przesyłają skany niskiej jakości, które ukrywają ślady edycji, aby ominąć dokładną kontrolę. Jeśli jednak zespół stale otrzymuje rozmazane obrazy od tej samej osoby, to jest to wzorzec, który należy oznaczyć.

Żadna pojedyncza czerwona flaga nie gwarantuje oszustwa, ale gdy dwie lub trzy pojawiają się razem na tym samym paragonie, prawdopodobieństwo wzrasta.

Przeszkol swój zespół finansowy w rozpoznawaniu tych sygnałów ostrzegawczych i połącz tę świadomość z automatycznymi narzędziami do wykrywania fałszywych paragonów, aby radykalnie zmniejszyć ryzyko.

Ryzyko operacyjne dla przedsiębiorstw

Oszustwa związane z paragonami aptecznymi kosztują nie tylko pieniądze w przypadku pojedynczych roszczeń, ale rzadko pozostają niewielkie.

Szersze tło oszustw potwierdza te obawy, gdy Stowarzyszenie Profesjonalistów Finansowych (AFP) wynika, że 79% organizacji zgłosiło próby lub faktyczne oszustwa płatnicze w 2024 roku.

W związku z tym jeden edytowany obraz może przekształcić się w powtarzające się zachowanie i stworzyć złożone problemy operacyjne, które rozprzestrzeniają się w całej organizacji w sposób, który nie jest od razu oczywisty. 

1. Bezpośrednia strata finansowa, gdy zmienione sumy i pozycje niepodlegające zwrotowi są kodowane jako podlegające zwrotowi.
2. Nieuczciwe zwroty kosztów tworzą niedokładną dokumentację finansową. Teraz, podczas audytów wewnętrznych lub zewnętrznych, rozbieżności te mogą skutkować karami regulacyjnymi. Doskonałym przykładem jest Medicare. CMS poinformował Niewłaściwe płatności Medicare Part D wyniosły 4,00% ($4,23B) w roku budżetowym 2025, a 77,17% niewłaściwych płatności Medicaid w roku budżetowym 2025 było związanych z niewystarczającą dokumentacją.
3. Oszustwa pojawiające się po dokonaniu płatności powodują konieczność podjęcia działań mających na celu odzyskanie środków. Z tego powodu Twój zespół spędza godziny na rozwiązywaniu problemu, któremu detektor fałszywych paragonów mógłby zapobiec w ciągu kilku sekund.
4. Jak na ironię, rosnące oszustwa wymuszają ściślejsze kontrole, które spowalniają legalne roszczenia, ponieważ procesy weryfikacji stają się wąskim gardłem z powodu ilości podejrzanych zgłoszeń wymagających ręcznego zbadania.
5. Każdy zatwierdzony fałszywy paragon zanieczyszcza dane finansowe. W związku z tym decyzje finansowe podejmowane są w oparciu o uszkodzone dane, które niszczą alokację zasobów, nawet nie zdając sobie z tego sprawy.

Ograniczenia ręcznej weryfikacji paragonów

Chociaż ręczna weryfikacja jest świetna w przypadku podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej nad ludźmi, załamuje się, gdy skalujesz swoje operacje.

Od recenzentów wymaga się udowodnienia autentyczności na podstawie pojedynczego zdjęcia, często w ograniczonym czasie.

W międzyczasie tworzenie fałszywych paragonów stało się szybsze i bardziej przekonujące. Ograniczenia te objawiają się w następujący sposób:

1. Ludziom coraz trudniej jest wykryć współczesne podróbki. Niektóre zespoły finansowe przyznają teraz ten fakt, z 32% specjalistów ds. finansów, według Mediusa, przyznając, że nie byliby w stanie rozpoznać fałszywego paragonu wygenerowanego przez sztuczną inteligencję, gdyby mieli go przejrzeć.
2. Przeglądanie paragonu za paragonem powoduje zmęczenie poznawcze. Badania z zakresu psychologii pracy konsekwentnie pokazują, że dokładność znacznie spada po pierwszej godzinie powtarzalnych zadań wzrokowych. Recenzent może wychwycić podejrzany paragon z apteki o 9:15 rano, ale przegapić identyczną czerwoną flagę o 3:45 po południu.
3. Twój zespół ds. zobowiązań w większości rozumie zasady dotyczące wydatków. Nie są w stanie racjonalnie stwierdzić, że konkretny lek wymieniony na paragonie nie jest zgodny z listą leków sieci aptek.
4. Różni recenzenci stosują różne oceny. Jeden zatwierdzający może zakwestionować roszczenie apteczne $90, podczas gdy inny przepuści je bez wahania. Ta niespójność tworzy martwe punkty, które można wykorzystać.
5. Wraz z rozwojem organizacji rośnie wolumen wydatków. Pozostawia to szersze luki, przez które oszustwa związane z paragonami aptecznymi mogą przejść niezauważone. Zatrudnianie dodatkowych weryfikatorów przy każdym wzroście zatrudnienia jest finansowo niepraktyczne.

Jak działa wykrywanie paragonów AI

Po dodaniu detektora paragonów AI do przepływu pracy w organizacji, w ten sposób niezawodnie analizuje on przesłane do niego fałszywe paragony:

1. Przesyłanie obrazu: Proces rozpoczyna się w momencie, gdy pracownik przesyła paragon z apteki. System akceptuje wiele formatów, od zdjęć, zeskanowanych plików PDF, po nawet przesłane załączniki e-mail.
   
2. Ekstrakcja optycznego rozpoznawania znaków (OCR): Po wstępnym przetworzeniu, system stosuje zaawansowaną technologię OCR, aby wyodrębnić każdy fragment tekstu z paragonu.
   
3. Analiza metadanych: Każdy obraz cyfrowy zawiera ukryte metadane, które opowiadają historię wykraczającą poza to, co pojawia się na ekranie. Detektor obrazu AI dokładnie analizuje te osadzone dane, takie jak odciski palców oprogramowania w metadanych plików i dane geolokalizacyjne.
   
4. Weryfikacja formatu: System AI utrzymuje stale aktualizowaną bazę danych autentycznych szablonów paragonów od głównych sprzedawców aptecznych. Na tym etapie system porównuje przesłany paragon ze znanymi standardami formatowania.
   
5. Weryfikacja matematyczna: Krok ten wyłapuje błędy, które oszuści często przeoczają. System niezależnie przelicza każdą zależność matematyczną na paragonie, w tym podatki, świadczenia ubezpieczeniowe i łączną kwotę.
   
6. Analiza kryminalistyczna: System bada każdy pojedynczy piksel obecny na obrazie paragonu. System stosuje wyspecjalizowane modele wyszkolone do rozróżniania autentycznych paragonów od tych wygenerowanych przez sztuczną inteligencję przy użyciu statystycznego rozkładu wartości pikseli i innych artefaktów generowania obrazu przez sztuczną inteligencję.
   
7. Ocena ryzyka i generowanie alertów: Po zakończeniu wszystkich etapów analizy system przypisuje kompleksową ocenę ryzyka do każdego paragonu i wysyła alerty o oszustwach związanych z wydatkami do odpowiedniego zespołu.

Korzyści z automatycznego zapobiegania oszustwom

Przejście od ręcznej weryfikacji do automatycznego wykrywania fałszywych paragonów zapewnia wymierne usprawnienia we wszystkich operacjach. Wartość ta jest najbardziej widoczna tutaj:

Szybsze zatwierdzanie roszczeń

Szybkość ma znaczenie dla wszystkich zaangażowanych w proces zwrotu kosztów. Oparty na sztucznej inteligencji wykrywacz fałszywych paragonów analizuje ten sam paragon w ciągu kilku sekund, zanim człowiek skończy czytać pierwszą pozycję na paragonie.

W związku z tym zautomatyzowane systemy absorbują wzrost wolumenu bez spowolnień, utrzymując stałą prędkość przetwarzania, niezależnie od tego, czy system otrzymuje pięćdziesiąt paragonów, czy pięć tysięcy tego samego dnia.

Zmniejszony wyciek finansowy

Każdy fałszywy paragon z apteki, który prześlizgnie się przez zatwierdzenie, reprezentuje bezpośrednia utrata przychodów. Ręczny przegląd w naturalny sposób nadaje priorytet roszczeniom o wysokiej wartości, przepuszczając małe kwoty.

Tymczasem zautomatyzowane systemy nadają każdemu roszczeniu taki sam rygor analityczny.

Ta równa kontrola eliminuje martwy punkt drobnych roszczeń, który celowo wykorzystują oszuści, chroniąc wyniki finansowe, aby straty nie narastały z czasem.

Silniejsza pozycja w zakresie zgodności

Organizacje oferujące HSA, FSA, lub programy świadczeń aptecznych podlegają kontroli IRS w zakresie weryfikacji wydatków kwalifikowanych.

Dzięki zautomatyzowanemu wykrywaniu fałszywych paragonów możesz wzmocnić swój stan zgodności w sposób, który zadowoli audytorów i organy regulacyjne.

Detektor zapewnia, że każdy paragon przetwarzany przez system ma szczegółowy, opatrzony znacznikiem czasu zapis każdej przeprowadzonej analizy, każdej podniesionej flagi i każdej podjętej decyzji

Osadzanie wykrywania w przepływach pracy związanych z refundacją

Integracja detektora fałszywych paragonów z istniejącym obiegiem zwrotów wymaga minimalnego wysiłku i zapewnia natychmiastowe rezultaty.

Start by:

1. Umieszczenie każdej warstwy wykrywania przed płatnością, a nigdy po niej. To musi być najważniejsza zasada w strategii zapobiegania oszustwom związanym ze zwrotami kosztów.
2. Połączenie narzędzia do weryfikacji paragonów AI bezpośrednio z platformą do zarządzania wydatkami poprzez integrację API.
3. Konfigurowanie wielopoziomowych reguł routingu, które oddzielają zgłoszenia czyste od podejrzanych.
4. Dodanie twardych przystanków dla nienegocjowalnych, takich jak nieczytelne obrazy, brakujące wymagane dane, nietypowe sumy i podejrzane czasy pracy.
5. Powiadamianie pracowników za pomocą alertów o oszustwach związanych z wydatkami, które pokazują dokładny problem natychmiast po oznaczeniu roszczenia.
6. Tworzenie jasnych protokołów eskalacji dla flag wysokiego ryzyka do zespołu ds. zgodności lub audytu wewnętrznego.

Jak TruthScan wykrywa oszustwa związane z paragonami aptecznymi w skali przedsiębiorstwa

Już dziś możesz zacząć wykrywać fałszywe paragony z aptek i powstrzymać to oszustwo, zanim wymknie się spod kontroli. TruthScan.

TruthScan to zaawansowany wykrywacz obrazów sztucznej inteligencji, stworzony specjalnie w celu identyfikowania podróbek i generowanych przez sztuczną inteligencję paragonów aptecznych, zanim pieniądze opuszczą Twoją firmę.

Platforma łączy analizę kryminalistyczną na poziomie pikseli i inspekcję metadanych w jednym silniku wykrywania, który przetwarza tysiące zgłoszeń jednocześnie bez utraty dokładności, jak w przypadku ręcznej weryfikacji.

Na dużą skalę, TruthScan może:

• Natychmiastowe wykrywanie paragonów aptecznych generowanych przez sztuczną inteligencję w celu wychwycenia zmian, które dla ludzkiego oka wyglądają bezbłędnie.
• Przetwarzanie roszczeń na nieograniczoną skalę bez utraty dokładności.
• Generuj alerty o nadużyciach związanych z wydatkami, aby Twój zespół weryfikacyjny podejmował bardziej świadome decyzje.
• Płynna integracja z istniejącymi przepływami pracy dzięki prostej integracji API.
• Wzmocnij swoją dokumentację zgodności, budując weryfikowalne środowisko kontroli, którego potrzebuje Twoja organizacja.
• Ciągłe doskonalenie z każdym przetworzonym paragonem.

Porozmawiaj z TruthScan o zabezpieczeniu weryfikacji zwrotu kosztów

TruthScan ułatwił proces integracji platformy z istniejącym przepływem pracy.

Możesz porozmawiaj z TruthScan już dziś, aby stworzyć usługę dostosowaną do potrzeb Twojego przedsiębiorstwa i zabezpieczyć proces weryfikacji zwrotu kosztów.

Podsumowując, otrzymujesz świetne rabaty, wysokiej jakości modele wykrywania i niestandardowe integracje z dedykowanym menedżerem konta zapewniającym wsparcie 24/7.